Ο Προεμφυτευτικός Γενετικός Έλεγχος (PGT) έχει εισαχθεί στην κλινική πρακτική της υποβοηθούμενης αναπαραγωγής εδώ και περισσότερο από δύο δεκαετίες. Αρχικά προτάθηκε ως μία μέθοδος ελέγχου του γενετικού υλικού των εμβρύων, με σκοπό την αποφυγή της κληρονόμησης γενετικών συνδρόμων από πάσχοντες γονείς στους απογόνους τους. Ωστόσο, προτάθηκε η εφαρμογή του ελέγχου PGT για την αξιολόγηση της ποιότητας και του δυναμικού ανάπτυξης των εμβρύων, για την αποτελεσματική διαχείριση υπογόνιμων ζευγαριών που υποβάλλονται σε εξωσωματική γονιμοποίηση, χωρίς ωστόσο αυτοί να είναι φορείς ή να πάσχουν από κάποια γενετική διαταραχή. Η υπόθεση αυτή οδήγησε στην ‘’γέννηση’’ του Προεμφυτευτικού Γενετικού Ελέγχου για Ανευπλοειδίες (PGT-A), μέσω του οποίου τα διαθέσιμα έμβρυα ελέγχονται για το εάν φέρουν φυσιολογικό αριθμό χρωμοσωμάτων, δηλαδή για το εάν το γενετικό τους υλικό (DNA) είναι πλήρες και σωστά οργανωμένο στον πυρήνα των κυττάρων τους.
Παρά τις εξελίξεις ο έλεγχος PGT-A αποτελεί σήμερα σημείο αμφιλεγόμενο, κάτι που δημιουργεί προβληματισμούς στα ζευγάρια που καταφεύγουν στην υποβοηθούμενη αναπαραγωγή και αναζητούν πρόσθετες επιλογές βελτιστοποίησης του αναπαραγωγικού τους δυναμικού.
1. Που στοχεύει η εφαρμογή της μεθόδου PGT-A;
Ο έλεγχος PGT-A εφαρμόζεται ως μέσο αξιολόγησης της ποιότητας και της δυναμικής των εμβρύων, μέσω της διερεύνησης της χρωμοσωμικής τους σύστασης. Πρακτικά, ο έλεγχος δίνει την δυνατότητα αξιολόγησης του αριθμού των χρωμοσωμάτων που υπάρχουν στον πυρήνα των κυττάρων του εμβρύου, πριν την εμβρυομεταφορά με σκοπό την επιλογή των εμβρύων που φέρουν φυσιολογικό αριθμό χρωμοσωμάτων. Με αυτόν τον τρόπο αυξάνεται σημαντικά η πιθανότητα επίτευξης κύησης και επιτυχίας της εξωσωματικής γονιμοποίησης, ενώ παράλληλα μειώνεται ο κίνδυνος αποτυχίας εμφύτευσης, πρώιμης απώλειας της κύησης και αποβολών. Επιπρόσθετα, περιορίζεται σημαντικά ο κίνδυνος διάγνωσης χρωμοσωμικών ανωμαλιών στα έμβρυα κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.
Φυσιολογικά, τα κύτταρα του εμβρύου πρέπει να περιέχουν 46 χρωμοσώματα. Οποιαδήποτε παρέκκλιση από τον φυσιολογικό αριθμό των 46 χρωμοσωμάτων χαρακτηρίζεται ως ‘’ανευπλοειδία’’. Οι περισσότερες ανευπλοειδίες είναι μη συμβατές με τη ζωή και έτσι οι κυήσεις αυτές καταλήγουν συνήθως σε αυτόματες αποβολές. Ωστόσο, υπάρχουν περιπτώσεις, όπου οι ανευπλοειδίες οδηγούν σε σύνδρομα στους απογόνους, με χαρακτηριστικά παραδείγματα το Σύνδρομο Down (Τρισωμία 21), το Σύνδρομο Turner (Μονοσωμία Χ), το Σύνδρομο Klinefelter (Τρισωμία ΧΧΥ) και τα πιο σπάνια Σύνδρομα Patau (Τρισωμία 13) και Edwards (Τρισωμία 18).
2. Σε ποιες περιπτώσεις η εφαρμογή του PGT-A μπορεί να είναι επωφελής;
Ο έλεγχος PGT-A μπορεί να είναι επωφελής σε περιπτώσεις κύκλων εξωσωματικής γονιμοποίησης, όπου υπάρχει αυξημένη πιθανότητα ανευπλοειδίας στα έμβρυα. Χαρακτηριστικά παραδείγματα τέτοιων περιπτώσεων αποτελούν τα ζευγάρια με φυσιολογικό καρυότυπο, τα οποία παρουσιάζουν ιστορικό επαναλαμβανόμενων αποβολών, τα ζευγάρια με φυσιολογικό καρυότυπο που έχουν υποβληθεί σε πολλαπλούς κύκλους εξωσωματικής γονιμοποίησης και παρουσιάζουν επαναλαμβανόμενες αποτυχίες εμφύτευσης, τα περιστατικά σοβαρής ανδρικής υπογονιμότητας και τέλος τα περιστατικά όπου η υπογονιμότητα οφείλεται σε προχωρημένη αναπαραγωγική ηλικία της γυναίκας.
Στο σημείο αυτό πρέπει να τονιστεί πως οι παραπάνω καταστάσεις συνδέονται με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης ανευπλοειδίας στα έμβρυα, αυτό ωστόσο δεν σημαίνει πως το φαινόμενο εμφανίζεται πάντα στα διαθέσιμα έμβρυα που έχει ένα ζευγάρι που ανήκει στις παραπάνω κατηγορίες και υποβάλλεται σε εξωσωματική γονιμοποίηση.
3. Μπορεί ο έλεγχος PGT-A να πραγματοποιηθεί στο πλαίσιο της εξωσωματικής γονιμοποίησης, ακόμα και εάν δεν υπάρχουν σαφείς ενδείξεις αυξημένου κινδύνου για ανευπλοειδίες;
Λαμβάνοντας υπόψιν τα παραπάνω και πιο ειδικά το γεγονός πως φαινόμενα ανευπλοειδίας μπορεί να προκύψουν ακόμα και σε ζευγάρια, τα οποία δεν παρουσιάζουν αυξημένο κίνδυνο, προτάθηκε πως ο έλεγχος PGT-A θα μπορούσε να αποτελεί αναπόσπαστο κομμάτι ενός κύκλου εξωσωματικής γονιμοποίησης. Έτσι, η θέση του PGT-A διερευνήθηκε και διερευνάται ακόμα ως μέρος της προσέγγισης της ‘’επιλεκτικής μεταφοράς ενός μόνο εμβρύου’’ (selective single embryo transfer, eSET).
Σύμφωνα με την προσέγγιση eSET, τα διαθέσιμα έμβρυα που προκύπτουν σε έναν κύκλο εξωσωματικής γονιμοποίησης αξιολογούνται σε πολλαπλά επίπεδα και με αυστηρά κριτήρια με σκοπό την επιλογή αυτού που χαρακτηρίζεται από την καλύτερη ποιότητα, την υψηλότερη εμφυτευτική ικανότητα και το υψηλότερο δυναμικό ανάπτυξης. Στα κριτήρια αξιολόγησης συγκαταλλέγονται τα δεδομένα της αναπτυξιακής τους πορείας, αλλά και το χρωμοσωμικό τους προφίλ, το οποίο και αξιολογείται μέσω του ελέγχου PGT-A. Με αυτόν τον τρόπο όχι μόνο ενισχύεται το αναπαραγωγικό αποτέλεσμα και μειώνεται ο χρόνος επίτευξης κύησης, αλλά ταυτόχρονα μειώνεται σημαντικά η συχνότητα πολύδυμων κυήσεων, οι οποίες σχετίζονται με αύξηση του κινδύνου εμφάνισης μαιευτικών και περιγεννητικών επιπλοκών και οι οποίες εμφανίζονται με αυξημένη συχνότητα μετά από θεραπεία εξωσωματικής γονιμοποίησης, ειδικά όταν μεταφέρονται περισσότερα από ένα έμβρυα.
4. Ποια είναι η διαδικασία που ακολουθείται για την πραγματοποίηση του ελέγχου PGT-A;
Ο έλεγχος PGT-A εφαρμόζεται πάντα στο πλαίσιο ενός κύκλου εξωσωματικής γονιμοποίησης, καθώς εξ ορισμού αποτελεί μέσο αξιολόγησης της χρωμοσωμικής σύστασης των εμβρύων πριν την μεταφορά τους στην μήτρα.
Πιο αναλυτικά, οι κύκλοι εξωσωματικής γονιμοποίησης που εφαρμόζεται ο έλεγχος PGT-A δεν διαφέρουν σημαντικά από τους συμβατικούς κύκλους. Επι της ουσίας περιλαμβάνουν ένα επιπλέον στάδιο, όπου πριν την εμβρυομεταφορά, πραγματοποιείται βιοψία μερικών κυττάρων από τα έμβρυα, προκειμένου να ελεγχθεί η χρωμοσωμική τους σύσταση. Η βιοψία πραγματοποιείται στο εμβρυολογικό εργαστήριο της μονάδας υποβοηθούμενης αναπαραγωγής, συνήθως την 5η – 6η ημέρα της ανάπτυξης, όπου το έμβρυο βρίσκεται στο στάδιο της βλαστοκύστης. Συνήθως, τα έμβρυα καταψύχονται και η εμβρυομεταφορά των εμβρύων που φέρουν φυσιολογική χρωμοσωμική σύσταση πραγματοποιείται σε επόμενο κύκλο. Ο λόγος που καταψύχονται τα έμβρυα είναι για να δοθεί ο απαραίτητος χρόνος πραγματοποίησης της γενετικής ανάλυσης και ερμηνείας των αποτελεσμάτων. Ωστόσο σήμερα, λόγω της εξέλιξης της τεχνολογίας δίνεται μερικές φορές η δυνατότητα ταχείας διάγνωσης και μεταφοράς σε φρέσκο κύκλο.
5. Είναι ο έλεγχος PGT-A αποτελεσματικός στο να βελτιώνει το αναπαραγωγικό αποτέλεσμα της εξωσωματικής γονιμοποίησης;
Η αποτελεσματικότητα του ελέγχου PGT-A αποτελεί αντικείμενο ερευνών και σε κάθε περίπτωση πρέπει να πραγματοποιείται εξατομικευμένα, εξετάζοντας τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά του εκάστοτε περιστατικού.
Ο έλεγχος PGT-A παρουσιάζει εξαιρετική διαγνωστική αξιοπιστία και ακρίβεια και μπορεί αποτελεσματικά να διακρίνει τα φυσιολογικά έμβρυα από αυτά που φέρουν ανευπλοειδίες, ειδικά σήμερα που εφαρμόζονται εξειδικευμένες μέθοδοι γενετικής ανάλυσης, όπως είναι η αλληλούχιση νέας γενιάς (NGS).
Αναφορικά με το εάν μπορεί να βελτιώσει αποτελεσματικά την επιτυχία ενός κύκλου εξωσωματικής γονιμοποίησης τα δεδομένα είναι περισσότερο περίπλοκα. Φαίνεται πως ο έλεγχος μπορεί να αυξήσει κατά περίπου 29% την πιθανότητα γέννησης ζώντος νεογνού, όταν εφαρμόζεται σε γυναίκες ηλικίας μεγαλύτερης των 35 ετών. Επιπρόσθετα, υπάρχουν δεδομένα που δείχνουν πως σε περιστατικά προχωρημένης αναπαραγωγικής ηλικίας της γυναίκας η εφαρμογή του ελέγχου μπορεί να μειώσει την πιθανότητα αποβολής, η οποία μείωση μπορεί να φτάνει μέχρι και το 55%.
Ανάλογα αποτελέσματα σχετικά με την μείωση της πιθανότητας αποβολής έχουν καταγραφεί και σε άλλα περιστατικά εκτός αυτών που το αίτιο υπογονιμότητας οφείλεται σε προχωρημένη αναπαραγωγική ηλικία της γυναίκας, όπως είναι τα περιστατικά σοβαρής ανδρικής υπογονιμότητας και τα περιστατικά επαναλαμβανόμενων αποβολών ή/και επαναλαμβανόμενων αποτυχιών εμφύτευσης μετά από εξωσωματική γονιμοποίηση.
Ωστόσο, δεν υπάρχουν σήμερα σαφή δεδομένα που να υποστηρίζουν την εφαρμογή του ελέγχου PGT-A σε κάθε κύκλο εξωσωματικής γονιμοποίησης, ανεξάρτητα από το αίτιο υπογονιμότητας και το αναπαραγωγικό ιστορικό. Για τον λόγο αυτό πριν την εφαρμογή του ελέγχου PGT-A απαιτείται ενδελεχής συμβουλευτική, ώστε να αξιολογηθούν τα προσδοκόμενα οφέλη, αλλά και οι περιορισμοί, με απώτερο στόχο οι ενδιαφερόμενοι να λάβουν ενημερωμένες αποφάσεις.
6. Μπορεί ο έλεγχος PGT-A να επιδράσει αρνητικά στην εμβρυϊκή ανάπτυξη ή να προκαλέσει επιπλοκές κατά την κύηση ή στην υγεία των απογόνων;
Όταν η βιοψία πραγματοποιείται από εξειδικευμένο προσωπικό σε κατάλληλο εργαστηριακό περιβάλλον, το ενδεχόμενο βλαπτικής επίδρασης στην εμβρυϊκή ανάπτυξη περιορίζεται πολύ. Ωστόσο, η βιοψία δεν παύει να είναι μία επεμβατική διαδικασία και ως εκ τούτου ο κίνδυνος αυτός δεν μπορεί να μηδενιστεί.
Αναφορικά με τις επιπλοκές κατά την κύηση και τις μαιευτικές και περιγεννητικές επιπλοκές, υπάρχουν δεδομένα που συσχετίζουν τον έλεγχο PGT-A με αύξηση του σχετικού κινδύνου εμφάνισης υπερτασικής νόσου της κύησης, προεκλαμψίας, γέννησης νεογνών χαμηλού βάρους, γέννησης μικρών για την ηλικία κύησης νεογνών και πρόωρου τοκετού, σε σύγκριση με τις φυσιολογικές συλλήψεις. Ωστόσο, η πλειοψηφία των δεδομένων δείχνει πως οι κύκλοι PGT-A δεν σχετίζονται με αύξηση του κινδύνου εμφάνισης μαιευτικών και περιγεννητικών επιπλοκών σε σύγκριση με τους κλασικούς κύκλους εξωσωματικής γονιμοποίησης. Τα δεδομένα αυτά δείχνουν πως ίσως να μην είναι η μέθοδος που αυξάνει τον κίνδυνο αυτών των επιπλοκών, αλλά η υπογονιμότητα αυτή καθαυτή.
Υπάρχει όμως μία περίπτωση όπου η ερμηνεία των αποτελεσμάτων του ελέγχου PGT-A καθίσταται ιδιαίτερα δύσκολη και απαιτητική. Η περίπτωση αυτή αναφέρεται στο φαινόμενο του ‘’μωσαϊκισμού’’. Το φαινόμενο αυτό περιγράφεται ως η περίπτωση όπου στο ίδιο έμβρυο υπάρχουν κύτταρα που έχουν φυσιολογική χρωμοσωμική σύσταση και κύτταρα με ανευπλοειδία. Η ερμηνεία, η αξιολόγηση και η συμβουλευτική στην περίπτωση του ‘’μωσαϊκισμού’’ απαιτεί εξειδικευμένη γενετική συμβουλευτική, ώστε να ληφθεί η σωστή απόφαση για το εάν το ‘’μωσαϊκό’’ έμβρυο πρέπει να κριθεί φυσιολογικό και άρα διαθέσιμο προς εμβρυομεταφορά, ή παθολογικό και ως εκ τούτου ακατάλληλο.
Συμπερασματικά, τόσο πριν όσο και μετά τον έλεγχο PGT-A απαιτείται γενετική συμβουλευτική για την σωστή καθοδήγηση των ζευγαριών που επιθυμούν να λάβουν τον έλεγχο. Στο σημείο αυτό πρέπει να τονιστεί πως ο έλεγχος PGT-A δεν αντικαθιστά τον προγεννητικό έλεγχο και τον έλεγχο πρώτου και δεύτερου τριμήνου κατά την κύηση.
