Όλα όσα θέλετε να γνωρίζετε και μας ρωτήσατε για τις Επαναλαμβανόμενες ή Καθ’ έξιν αποβολές;

Η απώλεια μίας κύησης ή αλλιώς “αποβολή” αποτελεί ένα εξαιρετικά δυσάρεστο γεγονός, το οποίο προκαλεί επίπονα συναισθήματα σε ένα ζευγάρι και ειδικά στη γυναίκα που το βιώνει. Αν και στο μυαλό των περισσότερων από εμάς οι αποβολές θεωρούνται ένα σπάνιο φαινόμενο, η αλήθεια είναι πως είναι σχετικά συχνό, καθώς το 10-15% των επιβεβαιωμένων κυήσεων θα οδηγηθεί σε αποβολή, πολλές φορές για αδιευκρίνιστους λόγους.

Ωστόσο, όταν οι απώλειες της κύησης είναι επαναλαμβανόμενες, τότε το φαινόμενο αυτό χρίζει ενδελεχούς διερεύνησης, καθώς υποκρύπτεται κάποια παθολογία στη μητέρα ή στα έμβρυα που “εμποδίζει” τη διατήρηση και την ομαλή εξέλιξη της εγκυμοσύνης.

Ο Ειδικός σε θέματα Ιατρικώς Υποβοηθούμενης Αναπαραγωγής και Υπογονιμότητας Χειρουργός Μαιευτήρας-Γυναικολόγος Δρ. Κωνσταντίνος Δημητρόπουλος και η Εξειδικευμένη Ομάδα του βρίσκονται εδώ για να απαντήσουν σε σημαντικά ερωτήματα που αφορούν τις επαναλαμβανόμενες ή καθ΄ έξιν αποβολές, παρέχοντας αναλυτικές πληροφορίες αναφορικά με τη παθοφυσιολογία του φαινομένου, τη διερεύνηση που αυτό χρίζει και τις επιλογές αντιμετώπισής του.

1. Πότε θεωρείται ότι ένα ζευγάρι παρουσιάζει επαναλαμβανόμενες αποβολές και ποια η συχνότητα εμφάνισής τους;

Σύμφωνα με τις πιο πρόσφατες οδηγίες, η διάγνωση των επαναλαμβανόμενων αποβολών ή πιο σωστά της επαναλαμβανόμενης απώλειας κύησης (recurrent pregnancy loss, RPL) τίθεται όταν στο αναπαραγωγικό ιστορικό έχει υπάρξει απώλεια δύο ή περισσότερων κυήσεων πριν την 24η εβδομάδα, όπου το έμβρυο θεωρείται βιώσιμο.

Η επαναλαμβανόμενες αποβολές διακρίνονται σε πρωτοπαθείς, όταν στο ιστορικό δεν υπάρχει κύηση που να έχει εξελιχθεί πέραν της 24ης εβδομάδας ή δευτεροπαθείς όταν στο ιστορικό έχει υπάρξει κύηση που έχει εξελιχθεί πέραν της 24ης εβδομάδας.

Σε αντίθεση με τις απλές μεμονωμένες αποβολές που είναι σχετικά συχνές, οι επαναλαμβανόμενες αποβολές είναι σπάνιες και απαντώνται στο 2% περίπου των γυναικών αναπαραγωγικής ηλικίας.

απώλειες της κύησης

2. Που μπορεί να οφείλονται οι επαναλαμβανόμενες αποβολές και ποιοι είναι οι παράγοντες κινδύνου;

Τα αίτια των επαναλαμβανόμενων αποβολών είναι πολλά και παρουσιάζουν σημαντικές διαφορές μεταξύ των περιστατικών. Ο λόγος είναι πως πολλοί αρνητικοί παράγοντες που σχετίζονται τόσο με την υγεία της μητέρας, όσο και με το έμβρυο, μπορούν να οδηγήσουν σε επαναλαμβανόμενες αποβολές.

Οι σημαντικότεροι παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση επαναλαμβανόμενων αποβολών είναι οι εξής:

1. Προχωρημένη αναπαραγωγική ηλικία της γυναίκας:

Ο κίνδυνος εμφάνισης επαναλαμβανόμενων αποβολών είναι μικρός στις ηλικίες από 20 έως 35 ετών. Από τα 35 έτη και έπειτα αυξάνεται σταδιακά, ενώ από τα 40 έτη γίνεται πολύ υψηλός. Ο λόγος είναι πως όσο αυξάνεται η μητρική ηλικία τόσο μειώνεται η ποσότητα και η ποιότητα των ωαρίων, άρα και των εμβρύων που θα προκύψουν από την γονιμοποίησή τους.

2. Ανατομικές και λειτουργικές διαταραχές της μήτρας και του ενδομητρίου:

Η φυσιολογική λειτουργία της μήτρας και του ενδομητρίου είναι απαραίτητη για την επίτευξη και τη διατήρηση μίας εγκυμοσύνης, καθώς και για τη φυσιολογική ανάπτυξη του εμβρύου. Διαταραχές και παθολογίες που επηρεάζουν τη φυσιολογική λειτουργία της μήτρας μπορούν να οδηγήσουν σε επαναλαμβανόμενες αποβολές. Χαρακτηριστικά παραδείγματα αποτελούν οι συμφύσεις και το Σύνδρομο Asherman, οι συγγενείς δυσπλασίες της μήτρας, τα ινομυώματα και οι φλεγμονές στο ενδομήτριο, όπως είναι η χρόνια ενδομητρίτιδα.

3. Ενδοκρινικές και μεταβολικές διαταραχές:

Υπάρχουν ορισμένες διαταραχές του ενδοκρινικού συστήματος και του μεταβολισμού που μπορούν να επηρεάσουν σημαντικά την επίτευξη και τη διατήρηση μίας κύησης, καθώς και την εμβρυϊκή ανάπτυξη. Χαρακτηριστικό παράδειγμα αποτελούν οι αυτοάνοσες διαταραχές του θυρεοειδούς αδένα και πιο συγκεκριμένα ο υποθυρεοειδισμός. Επιπρόσθετα, ενδοκρινολογικές διαταραχές που σχετίζονται με την προλακτίνη (υπερπρολακτιναιμία), οι οποίες συνοδεύονται με διαταραχές στην έμμηνο ρύση, σχετίζονται με επαναλαμβανόμενες αποβολές. Μεταβολικές διαταραχές που σχετίζονται με υπερβολικά υψηλό βάρος (παχυσαρκία) ή υπερβολικά χαμηλό βάρος (λιποβαρείς καταστάσεις) μπορούν να οδηγήσουν σε επαναλαμβανόμενες αποβολές.

4. Διαταραχές στο DNA και χρωμοσωμικές βλάβες:

Όσο αυξάνεται η ηλικία της μητέρας και ειδικά μετά τα 40 έτη αυξάνεται σημαντικά ο κίνδυνος χρωμοσωμικών ανωμαλιών στα έμβρυα, κάτι που μπορεί να οδηγήσει σε επαναλαμβανόμενες αποβολές. Ωστόσο, είναι δυνατόν ορισμένα ζευγάρια να είναι φορείς συγκεκριμένων χρωμοσωμικών βλαβών, τις οποίες μπορούν να κληρονομήσουν στα έμβρυα, χωρίς οι ίδιοι να πάσχουν. Αυτό θα μπορούσε να οδηγήσει σε υπογονιμότητα και σε επαναλαμβανόμενες αποβολές.

5. Διαταραχές του ανοσοποιητικού συστήματος και αυτοάνοσα νοσήματα που σχετίζονται με θρομβοφιλία:

Υπάρχουν συγκεκριμένα αυτοάνοσα νοσήματα τα οποία συνδέονται ισχυρά με την εμφάνιση επαναλαμβανόμενων αποβολών. Σε αυτά, εκτός από τις αυτοάνοσες νόσους του θυρεοειδούς που αναφέρθηκαν παραπάνω, συγκαταλέγονται το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο και ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, ο οποίος συχνά συνδέεται με το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο. Σε αυτές τις παθολογικές καταστάσεις ο οργανισμός παράγει μη φυσιολογικά αντισώματα εναντίον του ίδιου του οργανισμού, με αποτέλεσμα να καταστρέφονται τα αγγεία και να προκαλούνται θρομβώσεις. Οι θρομβώσεις αυτές μπορεί να προκαλέσουν σοβαρές επιπλοκές στην κύηση και επαναλαμβανόμενες αποβολές.

6. Διαταραχές που σχετίζονται με την ακεραιότητα του DNA των σπερματοζωαρίων:

Το DNA των σπερματοζωαρίων είναι πολύ σημαντικό για την ομαλή ανάπτυξη του εμβρύου και άρα για τη διατήρηση της εγκυμοσύνης. Βλάβες στην ακεραιότητα του DNA των σπερματοζωαρίων, οι οποίες μπορεί να προκληθούν από περιβαλλοντικούς παράγοντες, αλλά και από παθολογικές καταστάσεις, όπως είναι η κιρσοκήλη, μπορεί να οδηγήσουν σε επαναλαμβανόμενες αποβολές.

7. Τρόπος και ποιότητα ζωής:

Η ποιότητα ζωής και οι συνήθειες της καθημερινότητας μπορεί να έχουν βαρύνουσα σημασία τόσο στην εμφάνιση επαναλαμβανόμενων αποβολών, όσο και στην πιθανότητα επίτευξης εγκυμοσύνης. Ειδικά η εξεζητημένη κατανάλωση αλκοόλ και το κάπνισμα μπορεί να επηρεάσουν σημαντικά την πιθανότητα επίτευξης και διατήρησης εγκυμοσύνης.

Οι παραπάνω περιπτώσεις αποτελούν τα βασικά αίτια και τους βασικούς παράγοντες κινδύνου για την πρόκληση επαναλαμβανόμενων αποβολών. Το φαινόμενο των επαναλαμβανόμενων αποβολών ωστόσο είναι πολύ πιο περίπλοκο και αυτό έχει σαν αποτέλεσμα στις μισές περίπου περιπτώσεις το αίτιο να παραμένει άγνωστο. Αν και οι ανεξήγητες επαναλαμβανόμενες αποβολές αποτελούν πρόκληση τόσο για τους ειδικούς, όσο και για τα ίδια τα ζευγάρια, αξίζει να σημειωθεί πως το 75% των ζευγαριών αυτών θα επιτύχει γέννηση ζώντος νεογνού, εφόσον λάβει την κατάλληλη συμβουλευτική και φροντίδα.

3. Ποιες είναι οι απαραίτητες εξετάσεις για τη διάγνωση του αιτίου που οδηγεί σε επαναλαμβανόμενες αποβολές;

Το πρώτο και ίσως πιο σημαντικό βήμα για την γρήγορη και επιτυχημένη διαχείριση των επαναλαμβανόμενων αποβολών είναι το ζευγάρι να απευθυνθεί έγκαιρα σε ειδικό ιατρό μαιευτήρα-γυναικολόγο, ο οποίος θα πρέπει να λάβει ένα εμπεριστατωμένο και αναλυτικό ατομικό και οικογενειακό ιατρικό ιστορικό.

Σε αυτό θα αναζητήσει παράγοντες κινδύνου ώστε να εστιάσει τόσο το πρωτόκολλο διάγνωσης, όσο και θεραπείας. Η ηλικία, ο αριθμός των αποβολών, η φάση της κύησης όπου αυτές συνέβησαν και η πιθανή ύπαρξη επιτυχούς εγκυμοσύνης στο παρελθόν αποτελούν σημαντικά στοιχεία του ιστορικού.

Πέραν του ιστορικού και της κλινικής και φυσικής εξέτασης, εξατομικευμένα και ανάλογα με τους παράγοντες κινδύνου υπάρχουν διαθέσιμες ειδικές εξετάσεις που προτείνονται να πραγματοποιηθούν. Σε αυτές περιλαμβάνονται:

1. Διακολπικό 3D υπερηχογράφημα μήτρας-ωοθηκών, υπερηχο-ϋστερογραφία sonohysterography, SHG) ή/και μαγνητική τομογραφία (MRI) για τη διάγνωση ανατομικών ανωμαλιών της μήτρας.
2. Πλήρης έλεγχος λειτουργίας του θυρεοειδούς αδένα με μέτρηση των επιπέδων των θυρεοειδικών ορμονών και των θυρεοειδικών αυτό-αντισωμάτων (TSH, free T4, T3, anti-TPO)
3. Έλεγχος αυτό-αντισωμάτων που σχετίζονται με αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο και θρομβοφιλία: Lupus Anticoagulant (LA), αντισώματα καρδιολιπίνης (ACA IgG and IgM]) και αντιπυρηνικά αντισώματα (ANA).
4. Έλεγχος για κληρονομική θρομβοφιλία, όταν κάτι τέτοιο προκύπτει από το ιστορικό.
5. Γενετικός έλεγχος ζεύγους (καρυότυπος με array-CGS ή NGS) σε περίπτωση που υπάρχει ένδειξη πως οι αποβολές οφείλονται σε χρωμοσωμικές ανωμαλίες.
6. Έλεγχος των επιπέδων κατακερματισμού του DNA των σπερματοζωαρίων.

4. Υπάρχουν αποτελεσματικές μέθοδοι διαχείρισης του φαινόμενου των επαναλαμβανόμενων αποβολών και ποια είναι η πρόγνωση για μελλοντική επίτευξη εγκυμοσύνης;

Σήμερα δεν υπάρχει ένα και μοναδικό πρωτόκολλο διαχείρισης του φαινομένου των επαναλαμβανόμενων αποβολών και αυτό γιατί τα αίτια που μπορούν να οδηγήσουν σε αυτό είναι πολλά και διαφέρουν σημαντικά από περιστατικό σε περιστατικό. Για αυτό η διαχείριση πρέπει πάντα να είναι εξατομικευμένη και να στοχεύει στην επιδιόρθωση του αιτίου που βρίσκεται πίσω από τις επαναλαμβανόμενες αποβολές, επιλέγοντας πάντα τις πιο αποτελεσματικές και ταυτόχρονα φιλικές προς το ζευγάρι προσεγγίσεις.

Επιπρόσθετα, η διαχείριση του φαινομένου πολλές φορές απαιτεί τη συνεργασία πολλών ιατρικών ειδικοτήτων, όπως είναι οι ειδικότητες της μαιευτικής-γυναικολογίας, της χειρουργικής, της ιατρικής γενετικής, της ενδοκρινολογίας, της ανδρολογίας, της αιματολογίας και της ανοσολογίας.

Σπουδαίο ρόλο για την επιτυχή έκβαση και προσπέλαση των επαναλαμβανόμενων αποβολών μπορεί να έχει η ψυχολογική υποστήριξη του ζεύγους, καθώς έχει δειχθεί πως η διαχείριση του stress, το οποίο κυριαρχεί στα περιστατικά αυτά, μπορεί να έχει σημαντικά ευεργετικές επιδράσεις τόσο στην επίτευξη, όσο και στην εξέλιξη της εγκυμοσύνης.

Πιο αναλυτικά, ιδιαίτερα σημαντικό για μία καλή πρόγνωση είναι το ζευγάρι να αναζητήσει τη βοήθεια ειδικών όσο πιο άμεσα γίνεται. Και αυτό γιατί όσο μικρότερη είναι η ηλικία ειδικά της υποψήφιας μητέρας και όσο μικρότερος ο αριθμός των αποβολών, τόσο μεγαλύτερη η πιθανότητα γέννησης ζώντος νεογνού στο μέλλον.

Σε περιπτώσεις όπου οι επαναλαμβανόμενες αποβολές οφείλονται σε χρωμοσωμικές βλάβες, τότε η πιο ενδεδειγμένη λύση είναι η εφαρμογή προεμφυτευτικού γενετικού ελέγχου στο πλαίσιο της εξωσωματικής γονιμοποίησης. Με αυτόν τον τρόπο δίνεται η δυνατότητα επιλογής των εμβρύων που φέρουν φυσιολογική χρωμοσωμική σύσταση, μειώνοντας σημαντικά τον κίνδυνο μίας νέας αποβολής. Σε κάθε περίπτωση ο ρόλος της γενετικής συμβουλευτικής είναι πολύ σημαντικός, ώστε το κάθε ζευγάρι να γνωρίζει όλες τις διαθέσιμες επιλογές που έχει στη διάθεσή του.

Σε περιπτώσεις επαναλαμβανόμενων αποβολών λόγω υποθυρεοειδισμού και υποκλινικού υποθυρεοειδισμού η θεραπεία περιλαμβάνει λήψη λεβοθυροξίνης, η οποία υποκαθιστά τη δράση των θυρεοειδικών ορμονών.

Για τα περιστατικά με αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο που παρουσιάζουν επαναλαμβανόμενες αποβολές συνιστάται ισχυρά η λήψη χαμηλής δόσης ασπιρίνης (75 με 100 mg ημερησίως) πριν την έναρξη των προσπαθειών σύλληψης και προφυλακτικής θεραπείας με ηπαρίνη επί θετικού test εγκυμοσύνης.

Σε περιπτώσεις ανατομικών και λειτουργικών ανωμαλιών της μήτρας και του ενδομητρίου απαιτείται ενδελεχής αξιολόγηση για το αν και τα πόσον η χειρουργική επιδιόρθωση θα μπορούσε να έχει ωφέλιμες επιδράσεις.

Τέλος, η υιοθέτηση ενός υγιεινού τρόπου ζωής με ισορροπημένη διατροφή πλούσια σε βιταμίνες και ιχνοστοιχεία και ο συνδυασμός με άσκηση μπορεί να έχει εξαιρετικά ευεργετικές επιδράσεις σε περιπτώσεις αυξημένου κατακερματισμού του DNA, καθώς και σε περιστατικά όπου οι επαναλαμβανόμενες αποβολές συσχετίζονται με μη φυσιολογικό ενεργειακό ισοζύγιο. Σε κάθε περίπτωση είναι ιδιαίτερα σημαντική η διακοπή του καπνίσματος και η διακοπή της κατάχρησης αλκοόλ.

Ο Κωνσταντίνος Δημητρόπουλος είναι Μαιευτήρας – Χειρουργός Γυναικολόγος και εξειδικεύεται στην Εξωσωματική Γονιμοποίηση (IVF) και την Ενδοσκοπική Χειρουργική. Κλείστε ραντεβού μαζί του για να σας λύσει όλες τις απορίες, και με τον σωστό έλεγχο να εξασφαλίσει για σας μια υγιή εγκυμοσύνη και τη γέννηση ενός υγιούς μωρού.

ΜΕΛΟΣ ΣΥΛΛΟΓΩΝ